
「事前説明」「守秘義務とその例外」への同意 オンライン・カウンセリングは、心理的支援としてのカウンセリングの契約上のサービス提供 であり、契約の成立によりカウンセリングがスタートします。 「事前説明」「守秘義務とその例外」への同意は、お客様を守る為のものでもありますので、 必ずしっかりと読まれてから、同意書に署名をして下さい。 スーパービジョン 問診の内容については、原則として第三者が閲覧する事はありませんが、内容によってスーパ ービジョン(お客様の心理や病態の理解、介入の仕方等に関する監督学習)を受ける必要が生じた 場合は、高い倫理観と契約の遵守が約束出来るスーパーバイザーに対し、カウンセリングに課す る全ての情報を共有する事がありますのでご了承下さい。 個人情報の保管期間と方法 個人情報、カウンセリング記録、メール、検査結果等はカウンセリングが終結した後も5年間 を目途に、漏洩がないよう厳重に保管致します。 保管については、オフィス内ハードディスク内で二段階セキュリティによって厳重に管理し、 他者からの不正アクセスリスクのあるクラウド等の使用はありません。 自費診療機関 当院は医療機関ではない為、保険適用での診療は出来ません。 診断書作成・薬剤の処方 当院は心理カウンセリング機関であり、病気の診断・診断書の作成や薬剤の処方は出来ませ ん。 受理・不受理の判断について 問診票で「薬の処方を求められる場合」「問診票に空欄がある場合」等は、不受理としてカ ウンセリング契約は行いませんのでご注意下さい。 初診・再診のお断りについて 以下のいずれかの事由に該当する場合は、初診・再診をお断りする事があり、またその理由 について一切開示義務を負いません。 a. 当院の問診票の全部または一部につき虚偽、誤記または記載漏れがあった場合 b. 未成年者、成年被後見人、被保佐人または被補助人のいずれかであり、法定代理人、 後見人、保佐人または補助人の同意等を得ていなかった場合 c. 反社会的勢力等(暴力団、暴力団員、右翼団体、反社会的勢力、その他これに準ずる 者を意味します。以下同じ。)である、または資金提供その他を通じて反社会的勢力 等の維持、運営も しくは経営に協力もしくは関与する等反社会的勢力等との何らかの 交流もしくは関与を行っていると当院が判断した場合 d. 過去、当院との契約に違反した者またはその関係者であると当院が判断した場合 e. カウンセリング料金の決済が出来なかった場合 登録事項の変更について お客様の登録事項に変更があった場合、遅滞なく当院に通知して下さい。 無料カウンセリングの実施 児童・生徒・生活保護家庭・障害者の方々、また、DVを受けられている方々に対しては、無 料でカウンセリング支援を実施しています。 法人福利厚生プログラム契約 法人福利厚生カウンセリングプログラムを実施しております。